| Neuroma de Morton |
El neuroma de Morton (también llamado
neuroma interdigital o neuroma plantar) es una degeneración del nervio
digital plantar acompañada de una fibrosis perineural. Usualmente se
localiza entre el 3º y 4º metatarsiano (75% de los casos)(*), aunque a
veces se puede presentar entre el 2º y 3º (17% de los casos). Muy raras
veces se presenta en otras posiciones.
Es una condición bastante frecuente,
siendo su incidencia en las mujeres 6-18 veces mayor que en los hombres.
Puede presentarse a cualquier edad, aunque es mas frecuente entre los
15 y 50 años
El origen del neuroma de Morton es la
irritación por compresión del nervio interdigital entre las cabezas
metatarsianas. Se desarrolla por una dorsiflexión excesiva de los dedos
de los pies, muchas veces producidas por los zapatos estrechos o de
tacón alto. La teoría biomecánica de esta condición implica la mecánica
del pie y del tobillo. Así, los sujetos con músculos sóleo y
gastronecmio muy fuertes o que muestran un fuerte pronación del pie
pueden compensar este efecto por dorsiflexión de los metatarsianos con
la subsiguiente irritación del nervio interdigital.
La etiología del neuroma de Morton sigue
siendo objeto de controversias. Histológicamente se observan una
degeneración perineural, hialinización epineural y endovascular y
fibrosis perineural. Sin embargo, no contiene células inflamatorias ni
componentes quísticos. Algunos autores consideran el neuroma de Morton
como secundario a la formación de una bolsa articular intermetatarsiana
distal al ligamento transverso con alteraciones inflamatorias que
originan las fibrosis alrededor del nervio (*) . Según Mulder, esta
bolsa articular de mayor tamaño sería la responsable del "click" que se
oye cuando se presionan los metatarsianos (Signo de Mulder) . Otros
autores indican un componente isquémico resultante de la compresión del
ligamento metatarsiano transverso
El paciente se queja de un dolor
mecánico, similar a una descarga eléctrica que aumenta por la tarde o de
un dolor acentuado después de mantenerse de pie durante un tiempo. El
dolor puede ser más o menos intenso según el calzado utilizado, y es
parcialmente aliviado por un masaje, lo que obliga al paciente a
descalzarse para masajearse (signo del escaparate). El dolor afecta a la
parte delantera del pie correspondiente a los dedos en contacto con el
neuroma. Raras veces se presenta durante la noche. Algunas actividades
como el correr, caminar o bailar ballet pueden aumentar el riesgo de una
dorsiflexión excesiva.
DIAGNÓSTICO
Exploración
Desde el punto de vista clínico, en el
30% de los casos el neuroma de Morton no se observan anormalidades. Al
apretar con una mano las cabezas metatarsianas mientras se aplica
presión con la otra en el interespacio plantar y dorsal se suele
provocar un dolor intenso. También se produce dolor a la presión
transversa de la parte delantera del pie (*) (signo de Mulder). A veces,
al presionar las cabezas metatarsianas se produce un "click" producido
por el movimiento del neuroma en dirección dorsal. El signo de Lasègue
correspondiente a los dedos gordos es positivo (hiperextensión de la
articulación metacarpofolángea). La dorsiflexión activa o pasiva de los
dedos agrava los síntomas.
Aunque el neuroma de Morton puede ser
diagnosticado la mayor parte de las veces a partir de los hallazgos
clínicos, el diagnóstico por imagen puede ser útil cuando se observan
síntomas anormales o cuando se considera un tratamiento quirúrgico.
La ultrasonografía permite la detección
del neuroma de Morton: muestra una masa redonda hipoecoica, de bordes
nítidos, que interrumpe la columna de grasa hiperecoica que existe entre
los metatarsianos sin solución de continuidad con la grasa subcutánea
(*). Cuando el neuroma se comprime lateralmente, puede extruirse hacia
la planta del pie siendo entonces palpable y mostrando el signo
ecográfico de Mulder (*)
En la resonancia magnética nuclear
transversa a través de las cabezas metatarsianas se observa el neuroma
de Morton como una masa bulbosa entre dichas cabezas con un intensidad
de la señal baja tanto en las imágenes T1 (*) o T2 . Como las lesiones
están muy vascularizadas, las imágenes quedan resaltadas cuando se
administra un contraste intravenoso de gadolinio. Sin embargo, el uso de
estos agentes gadolínicos ha sido asociado al desarrollo de una
fibrosis sistémica nefrogénica o dermopatía fibrosante nefropénica, por
lo que su uso está siendo cuestionado.
No es fácil diferenciar un neuroma de
Morton del nervio plantar normal a menos que la lesión sea de > 5 mm.
Por el contrario, las lesiones que representan un neuroma verdadero, un
nódulo reumatoide o un derrame sinovial producen una señal hiperintensa
en T2.
TRATAMIENTO
El tratamiento conservador consiste en
primer lugar en recomendar el uso de un calzado adecuado. Los zapatos
deben ser amplios y alcochados en la zona de dedos y los tacones son
debe ser mayores de 2.5 cm. Existen en el comercio almohadillas para
colocar entre los dedos que evitan el roce de las cabezas metatarsianas y
plantillas especiales (*). El tratamiento conservador del neuroma de
Morton puede ser exitoso hasta el el 70% de los pacientes .
Los tratamientos farmacológicos incluyen
la administración local de corticoides y la neurólisis química. La
inyección de corticoides de lleva a cavo en la parte dorsal del pie, en
línea con las articulaciones metatarsofalángeas. Suele inyectarse 1 ml
de solución del corticoide y 2 ml de solución anestésica local. Los
anestésicos locales no deben ir asociados a epinefrina ya que este
fármaco puede producir necrosis. Debe tenerse cuidado para no inyectar
los fármacos en la almohadilla grasa plantar. La inyección de
corticoides reduce la inflamación y el dolor, si bien no se recomiendan
más de 4 inyecciones. Los efectos secundarios pueden ser entumecimientos
de los pies y necrosis plantar
La esclerosis del nervio digital
(neuroablación o neurólisis química) se lleva a cabo usualmente con
alcohol al 4%. Se llevan a cabo varias inyecciones para destruir el
nervio periférico a intervalos de 7 a 10 días. El éxito de este
tratamiento oscila entre el 60-90%.
Otro procedimiento utilizado en el
tratamiento del neuroma de Morton es la neuroablación criogénica. Se
utiliza una sonda de 5.5 mm que se enfría a -70ºC lo que produce la
destrucción del tejido nervioso. Con esta técnica se alcanza hasta un
65% de éxitos
El tratamiento quirúrgico del neuroma de
Morton se lleva a cabo mediante diversos procedimientos, bien por
cirugía a cielo abierto bien por métodos endoscópicos. En el primer
caso, el abordaje puede ser plantar, mediante una incisión longitudinal
centrada sobre el espacio intermetatarsiano, o dorsal, con una incisión
del mismo tamaño que se practica entre los metatarsianos a través el
ligamento intermetatarsiano transeccionado. Aunque en el primer caso se
consigue la exposición directa al nervio, se suele preferir el segundo
abordaje que permite al paciente recuperar más rápidamente la capacidad
de andar.
Una vez decidido el abordaje para el
siguiente paso existen varias opciones: una de ellas es sencillamente
dividir el ligamento intermetatarsiano para descomprimir el espacio
intermetatarsiano, a veces unido a una neurólisis. Al no resecar el
nervio, este puede recuperar parcialmente su función, con la ventaja
adicional de que son menores las probabilidades de que recurra el
neuroma. La segunda opción es llevar a cabo una neurotomía: los
partidarios de esta técnica sostienen que la eliminación del tejido
patológico es importante para el éxito de la descompresión, mientras que
la descompresión tan solo reduce el estrés mecánico de un nervio que no
funciona bien. Es importante transeccionar el nervio proximalmente tan
lejos como sea posible de la bifurcación.
En ambos casos, el porcentaje de éxito es del 80% sin que hayan publicado estudios en los que se comparen ambas opciones
Cirugía EDIN en el neuroma de Morton En
los diez últimos años se ha introducido el método endoscópico de
descompresión del nervio común intermetatarsiano (método EDIN -
Endoscopic Descompression of the Intermetatarsal Nerve -) Este
procedimiento utiliza técnicas endoscópicas poco invasivas que permiten
al paciente retornar a sus actividades de la vida diaria mucho más
rápidamente que con la cirugia tradicional. El método EDIN es sencillo:
después de identificar y marcar la posición de las cabezas metatarsianas
3ª y 4ª se inserta una canula de unos 4 mm a través de una incisión
interdigital (*) . Seguidamente se practica una segunda insición en el
aspecto plantar del pie para la introducción de un separador. El
ligamento intermetatarsiano se identifica y transecciona mediante un
endoscopio de 2.4 mm y un bisturí introducidos por la cánula. Todo el
procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia local y sedación y no dura
más de 20 min, siendo dado de alta el pacientes en dos días, sin la
necesidad de escayolas.
Fuente: clinicadelpiegarzon.com
No hay comentarios:
Publicar un comentario